Siz veri sahipleri tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11. ve 13’üncü maddeleri uyarınca yapılacak başvuruları ivedilikle, etkin ve kapsamlı bir şekilde değerlendirebilmek ve çözümleyebilmek adına, işbu Başvuru Formu, veri sorumlusu sıfatıyla Uzm. Dt. Mustafa Onur Şengezer Diş Hekimliği Kliniği (“Klinik”) tarafından hazırlanmıştır.
2. BAŞVURU YOLU
Siz veri sahipleri, KVKK’nın 11. ve 13. maddeleri uyarınca; veri sorumlusu sıfatı taşıyan Klinik’e kişisel verileri koruma uyum projesinin uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi yazılı olarak işbu Başvuru Formu’nun doldurulması suretiyle veya Kurulun belirleyeceği diğer yöntemlerle:
(a) monursengezer@gmail.com e-posta adresine göndereceğiniz bir e-posta,
(b) “ Harbiye Mah. Harbiye Bulvarı Ardapark Konutları 289/B, 31060 Defne/HATAY” adresine iadeli taahhütlü posta, noter vasıtasıyla veya elden teslim yöntemi ile göndereceğiniz Başvuru Formu ile öğrenme hakkına sahipsiniz.
(I) VERİ SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER
Başvurunuz ile ilgili gerekli araştırma ve değerlendirmelerin yapılabilmesi ve konuya ilişkin çözümlerin geliştirilebilmesi amacıyla aşağıdaki alanları doğru ve eksiksiz bir biçimde doldurmanız gerekmektedir:
| Ad-Soyad* | |
| TC Kimlik Numarası* | |
|
Adres* |
|
| Telefon Numarası * | |
| E-posta Adresi* |
|
*Doldurulması zorunlu alanlar.
Yukarıda tarafımıza sunmuş olduğunuz kişisel verileriniz, münhasıran işbu Başvuru Formu’nun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla işlenmektedir.
Klinik ile olan ilişkinize dair uygun olan seçeneği işaretleyerek, mevcut ilişkinin hâlihazırda devam edip etmediğini aşağıda yer verilen bölümde belirtiniz.
Diğer: (_______________________)
| TALEBİNİZ |
GEREKEN BİLGİ/BELGE |
SEÇİMİNİZ |
| 1.Kişisel verilerimin Klinik tarafından işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. |
Özel bir veri türüne dair bilgi almak istiyorsanız lütfen belirtiniz. | |
| 2. Klinik tarafından kişisel verilerimin hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istiyorum. | Özel bir veri türüne dair bilgi almak istiyorsanız lütfen belirtiniz. | |
| 3. Klinik tarafından kişisel verilerimin amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. | Özel bir veri türüne dair bilgi almak istiyorsanız lütfen belirtiniz. | |
| 4. Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, aktarılan üçüncü kişileri bilmek istiyorum. | Özel bir veri türüne dair bilgi almak istiyorsanız lütfen belirtiniz. | |
| 5. Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. | Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz bilgileri ve bu bilgilerin doğrusunun nasıl olması gerektiğini lütfen belirtiniz. | |
| 6. Eksik/yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. | Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz bilgileri ve bu bilgilerin doğrusunun nasıl olması gerektiğini lütfen belirtiniz. | |
| 7. Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle silinmesini/yok edilmesini istiyorum. | Bu talebinize konu verilerin hangi veriler olduğunu ve aleyhinize olduğunu düşündüğünüz sonucun ne olduğunu lütfen belirtiniz, bu hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere Başvuru Formu ekinde yer veriniz. | |
| 8. Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle aktarıldıkları üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini/yok edilmesini istiyorum. | Bu talebiniz, kişisel bilgilerinizin yalnızca bir kısmına ilişkin ise bunların hangi veriler olduğunu ve bu talebinizin gerekçesini tevsik edici bilgi ve belgelerle birlikte belirtiniz, bu hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere lütfen Başvuru Formu ekinde yer veriniz. | |
| 9. Klinik tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. | Bu talebinizin gerekçesini ve bilgi alma talebinize ilişkin durumun sonucunu belirtiniz, bu hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere lütfen Başvuru Formu ekinde yer veriniz. | |
| 10.Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın tazminini talep ediyorum. |
Bu talebinizin gerekçesini ve uğradığınızı düşündüğünüz zararı aşağıdaki boşlukta belirtiniz; bu hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere (örnek; Kişisel Verilerin Korunması Kurulu veya mahkeme kararları) lütfen Başvuru Formu ekinde yer veriniz. |
Veri sahibi adına 3. kişiler tarafından yapılacak olan başvurularda, işbu Başvuru Formu ile birlikte noterce onaylanmış özel vekâletnamenin, velayet/vesayet altında bulunan çocuklar adına yapılacak başvurularda ise işbu Başvuru Formu ile birlikte velayet/vesayet ilişkisini tevsik edici belgelerin bir suretinin tarafımıza gönderilmesi gerekmektedir.
Kişisel veri sahibinin Kişisel Veri Politikası’nda yer alan usule uygun olarak Başvuru Formu aracılığı ile talebini Klinik ‘ye iletmesi durumunda Klinik talebin niteliğine göre en geç otuz gün içinde ilgili talebi ücretsiz olarak sonuçlandıracaktır. Klinik, başvuruda bulunan kişinin kişisel veri sahibi olup olmadığını tespit etmek adına ilgili kişiden bilgi ve belge talep edebilir. Veri sahibinin bu amaçla sorduğu sorulara yönelik elde ettiği bilgi ve belgeler bir veri kayıt sistemine kaydedilmeyecek ancak kaydedilse dahi başvuruyu yapanın veri sahibi olduğunun tespit edilmesi üzerine derhal imha edilecektir.
(III) VERİ SAHİBİNİN TALEBİNİN SONUÇLANDIRILMASI
Niteliğine göre talebiniz, KVKK uyarınca bizlere ulaştığı tarihi takip eden en kısa sürede ve en geç otuz (30) gün içinde cevaplandırılacaktır. Cevaplarımız ve değerlendirmelerimiz, işbu Başvuru Formu’nda belirtilmiş olan seçiminize göre KVKK’nın 13. maddesi uyarınca yazılı veya elektronik ortam vasıtasıyla tarafınıza iletilecektir. Başvuru sonucunun posta veya elektronik posta yöntemlerinden biriyle iletilmesine ilişkin öncelikli bir tercihiniz varsa, lütfen aşağıda belirtiniz:
| Başvuruma ilişkin sonucun e-posta adresime gönderilmesini istiyorum. | |
| Başvuruma ilişkin sonucun posta aracılığı ile adresime gönderilmesini istiyorum. |
Talepleriniz Klinik tarafından ücretsiz sonuçlandırılacak olup, cevaplama sürecinin ayrıca bir maliyet doğurması halinde, ilgili mevzuat çerçevesinde belirlenen tutarlarda ücret talep edilebilecektir.
(IV) VERİ SAHİBİ BEYANI
KVKK uyarınca yapmış olduğum bilgi edinme başvurusunun, yukarıda belirttiğim talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.
| Veri Sahibi | |
| Adı Soyadı | |
| Başvuru Tarihi | |
| İmza |
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11. maddesinde kişisel veri sahiplerinin aşağıda yer alan konularda talepte bulunabileceği düzenlenmiştir.
• Kişisel verilerinin işlenip işlenmediğini öğrenme,
• Kişisel verileri işlenmiş ise buna ilişkin bilgi talep etme,
• Kişisel verilerinin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
• Kişisel verilerinin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenme
• Kişisel verilerinin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde, bunların düzeltilmesini isteme,
• Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde kişisel verilerinin silinmesini, yok edilmesini veya anonim hale getirilmesini isteme,
• Düzeltme, kişisel verilerin silinmesi, yok edilmesi veya anonim hale getirilmesi için yapılan işlemlerin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirimesini isteme,
• İşlenen verilerinin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhine bir sonucun çıkmasına itiraz etme,
• Kişisel verilerinin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması halinde zararın giderilmesini talep etme.
KVKK’nın 28. maddesi gereğince kişisel veri sahiplerinin aşağıda yer alan konularda haklarını ileri sürmeleri mümkün olmayacaktır.
• Kişisel verilerin resmi istatistik ile anonim hale getirilmek suretiyle araştırma, planlama ve istatistik gibi amaçlarla işlenmesi,
• Kişisel verilerin milli savunmayı, milli güvenliği, kamu güvenliğini, kamu düzenini, ekonomik güvenliği, özel hayatın gizliliğini veya kişilik haklarını ihlal etmemek ya da suç teşkil etmemek kaydıyla sanat, tarih, edebiyat veya bilimsel amaçlarla ya da ifade özgürlüğü kapsamında işlenmesi,
• Kişisel verilerin milli savunmayı, milli güvenliği, kamu güvenliğini, kamu düzenini, ekonomik güvenliği sağlamaya yönelik olarak kanunla görev ve yetki verilmiş kamu kurum ve kuruluşları tarafından yürütülen önleyici, koruyucu ve istihbari faaliyetler kapsamında işlenmesi,
• Kişisel verilerin soruşturma, kovuşturma, yargılama veya infaz işlemlerine ilişkin olarak yargı makamları veya infaz mercileri tarafından işlenmesi,
KVKK’nın 28/2 maddesi gereğince; aşağıda sıralanan hallerde zararın giderilmesini talep etme hariç olmak üzere, kişisel veri sahiplerinin haklarını ileri sürmeleri mümkün olmayacaktır.
• Kişisel veri işlemenin suç işlenmesinin önlenmesi veya suç soruşturması için gerekli olması,
• Kişisel veri sahibinin kendisi tarafından alenileştirilmiş kişisel verilerin işlenmesi,
• Kişisel veri işlemenin kanunun verdiği yetkiye dayanılarak görevli ve yetkili kamu kurum ve kuruluşları ile kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarınca denetleme veya düzenleme görevlerinin yürütülmesi ile disiplin soruşturma ve kovuşturması için gerekli olması,
• Kişisel veri işlemenin bütçe, vergi ve mali konulara ilişkin olarak devletin ekonomik ve mali çıkarlarının korunması için gerekli olması.
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 14’üncü maddesi gereğince başvurunun reddedilmesi, verilen cevabın yetersiz bulunması veya süresinde başvuruya cevap verilmemesi hâllerinde veri sahibi; Klinik’in cevabını öğrendiği tarihten itibaren otuz ve herhâlde başvuru tarihinden itibaren altmış gün içinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu’na şikâyette bulunabilir.
